首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间的病历记录，发现玛丽负责的区域病人增加了30%，而护士人手却没有增加。调查部门判断为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度，人员调配失误。

然后问责人力资源部的心理咨询机构，调查玛丽的家里最近有什么问题。询问得知，她的孩子两岁，刚上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后做出结论——医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！

最后问责制药厂。专家认为，谁也不希望发错药，这里可能有药物本身的原因。他们把玛丽发错的药放在一起进行比对，发现几种常用药的外观、颜色十分相似，极易混淆。他们向药厂发函，建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药品的误识。

那几天玛丽特别紧张，不知道医院会如何处理这项工作的失误。医院心理专家专程走访她的家庭，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能得到充分的休息。同时，医院特批给她几天假期，帮助女儿度过幼儿园生活的适应期。

这件事故以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，并且打算一直做下去。

从这则故事我们可以看到，造成事故发生的原因绝对不是单一的某个环节出错。“问责”便是一种事后追查的机制，更是我们审视系统管理能力的强力工具。我们若能在管理中做到认真分析，对症下药，不仅看到冰山一角，更是彻底理清问题根源，也就能从根本上杜绝很多异常及事故的发生。